Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 05.02.2015 N 121 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности"
Зарегистрировано в Минюсте ЧР 27 марта 2015 г. № 2379
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 5 февраля 2015 г. № 121
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ОТ 20 АВГУСТА 2012 Г. № 1150 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 31 октября 2012 г., регистрационный № 1334) (с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. № 200 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 4 июля 2013 г., регистрационный № 1609)) следующие изменения:
в пункте 1:
в подпункте 1.13 слова "приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата" заменить словами "приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований";
в подпункте 1.14 слова "в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата" заменить словами ", приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований";
в подпункте 1.18 слова "документа, подтверждающего наличие" исключить;
заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение № 11), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение № 12), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение № 13), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу;
уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение № 14), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему приказу;
заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 15), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящему приказу;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 18), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 8 к настоящему приказу;
предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 19), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 9 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
И.о. министра здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Т.Г.БОГДАНОВА
Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) ____________________________
Бланк: серия ____ № __________
Адрес: ______________________
____________________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения ___________
Дата постановки _____________
Бланк: серия _____ № _________
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ____________________________
____________________________
____________________________
9.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (включая почтовый индекс) с указанием заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
10.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
Реквизиты документов:
11.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
12.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
№ __________________________
Дата _______________________
Сумма ______________________
банк плательщика ____________
банк получателя: ИНН ________
14.
Контактный телефон
15.
Адрес электронной почты (при наличии)
16.
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
17.
Форма получения предоставленной лицензии <**>
<__> на бумажном носителе лично
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг) (Приложение № 1);
2. Опись представленных документов (Приложение № 2).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель ________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на
каждый территориально обособленный объект отдельно):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N
п/п
Виды работ и услуг
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер
Наименование завода-производителя, год выпуска
Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)
1
2
3
4
5
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял нижеследующие документы
для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов и стажа работы по специальности
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
7.
Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста и стажа работы по специальности
8.
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
10.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
11.
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Документы сдал: ____________________ Документы принял: ____________________
____________________________________ ______________________________________
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
Регистрационный № ________________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,
представленной ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с <**>:
<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<__> изменением наименования юридического лица
<__> изменением наименования вида деятельности
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые
нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
<__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его
личность
<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <***>
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
Выдан ________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _____________
Бланк: серия __________ № ____________________
Адрес ________________
______________________
Выдан ________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _____________
Бланк: серия __________ № ____________________
Адрес ________________
______________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _____
Дата постановки _______
Бланк: серия __________
№ ___________________
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________
Выдан ________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _____
Дата постановки _______
Бланк: серия __________
№ ____________________
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________
9.
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _______________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _______________
Бланк: серия ____________ № ___________________
Адрес _______________________________________
10.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
№ ______________________
Дата ___________________
Сумма _________________
банк плательщика _____________________________
банк получателя: ИНН _________________________
11.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
_____________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _________________________
12.
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте
Адрес:________________________________________
Виды работ (услуг) ______
_______________________
Адрес: ______________ _____________________
Виды работ (услуг) ____
_____________________
13.
Контактный телефон
14.
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности <**>
<__> на бумажном носителе лично
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
16.
<__> изменением наименования вида деятельности <**>
16.1
Виды деятельности
(сведения, подлежащие изменению)
(новые сведения)
17.
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения <**>
17.1
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность
(сведения, подлежащие изменению)
(новые сведения)
II. В связи с <**>:
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии
<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в
лицензии
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _____________________________
Бланк: серия ______ № _________
Адрес: _______________________
_____________________________
_____________________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения ____________
Дата постановки ______________
Бланк: серия ____ № ___________
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _____________________________
9.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
№ ______________________
Дата ___________________
Сумма __________________
банк плательщика _____________________________
банк получателя: ИНН _____________________________
10.
Контактный телефон
11.
Адрес электронной почты (при наличии)
12.
Форма получения переоформленной лицензии <**>
<__> на бумажном носителе лично
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
13.
<__> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии <**>
13.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Адрес: _______________________
Виды работ (услуг): _______________________________________________________________________________________
13.2
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______ № _________
№ бланка заключения: _____________________________
13.3
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: _________________
Документ-основание: _____________________________
Субъект (субъекты) права: _____________________________
Вид права: ___________________
Объект права: _________________
Бланк: серия ______ № _________
13.4
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии <**>
14.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
Адрес: _______________________
Виды работ (услуг): ___________
__________________________________________________________
14.2
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______ № _________
№ бланка заключения: __________
14.3
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Документ-основание: _____________________________
Субъект (субъекты) права: _____________________________
Вид права: ___________________
_____________________________
Объект права: _________________
Бланк: серия ______ № _________
14.4
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
15.
<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии <**>
15.1
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)
_____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Виды работ (услуг) ____________
_______________________________________________________________________________________
15.2
Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность <**>
16.1
Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
_____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Виды работ (услуг) ____________
__________________________________________________________
16.2
Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
<***> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации
юридического лица в форме преобразования или слияния.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг) (Приложение № 1);
2. Опись представленных документов (Приложение № 2).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___" _________ 20___ г.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения лицензиатом заявленных
работ (услуг) <*>
___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на
каждый территориально обособленный объект отдельно):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N
п/п
Виды работ и услуг
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер
Наименование завода-производителя, год выпуска
Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)
1
2
3
4
5
--------------------------------
<*> - Представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял нижеследующие документы
для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности:
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
9.
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
Документы сдал: ____________________ Документы принял: ____________________
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
Уведомление
о приостановлении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
в случае назначения административного наказания
в виде административного приостановления деятельности
лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики", вступившим в
законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от "___"
_____________ 20___ г. № ________________ и приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "___"
____________ 20___ г. № ______________ приостановлено с "___" _________
20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N
____________________ дата регистрации лицензии ___________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если
имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Министр (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________________________________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 4
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
Уведомление
о приостановлении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
по решению суда о привлечении лицензиата
к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики", вступившим в
законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об
устранении грубого нарушения лицензионных требований от "___" __________
20___ г. № ____________________ и приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики от "___" __________ 20___ г. N
_____________________________: приостановить с "___" ______________________
20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N
_____ дата регистрации лицензии __________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если
имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги при осуществлении медицинской
деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок исполнения вновь выданного предписания.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Министр (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________________________________________
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
Уведомление
о возобновлении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>,
приостановленной в случае назначения
административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата
за грубое нарушение лицензионных требований
В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" в связи с:
<**> вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "___" _________ 20__ г. № _____;
<**> истечением срока административного приостановления деятельности
лицензиата приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики от "___" ________ 20__ г. № ________ возобновлено с
"___" ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности № _________________________________, дата регистрации лицензии
__________________________________________________________________________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении
которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
возобновлено): ____________________________________________________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Министр (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________________________________________
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 6
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
Уведомление
о возобновлении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>,
приостановленной в случае привлечения лицензиата
к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от
"___" ________ 20__ г. № _________ в связи с:
<**> истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом
предписания,
<**> подписанием акта проверки, устанавливающего факт досрочного
исполнения вновь выданного предписания
возобновлено с "___" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности № __________________________, дата регистрации
лицензии _________________________________________________________________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении
которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
возобновлено): ____________________________________________________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Министр (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________________________________________
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 7
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(если имеется) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/Государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ______________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
просит выдать дубликат/заверенную копию лицензии на осуществление
(нужное подчеркнуть)
медицинской деятельности № _________ от __________, выданной ______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии: ________________________________________
Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской
деятельности <**>:
<__> на бумажном носителе лично
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
К заявлению о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" __________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
дубликата/копии лицензии
на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________
20_____ г. за № _______________ нижеследующие документы для предоставления
дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности:
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление (нужное указать):
1.1.
Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
1.2.
Заявление о предоставлении копии лицензии
2.
Испорченный бланк лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае порчи лицензии)
3.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
4.
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.
Документы сдал: ____________________ Документы принял: ____________________
____________________________________ ______________________________________
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 8
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики
от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики":
Отказать в переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности № __________________ сроком действия с ___________ по
___________, предоставленной _____________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
(полное, сокращенное, фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя,
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
юридический адрес/место проживания индивидуального предпринимателя ________
___________________________________________________________________________
ИНН ________________________________ ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ___________ Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушение пункта(ов) _______________ Положения о лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Министр (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________________________________________
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 9
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 121
Предписание
об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований
от "___" ___________20__ г. № _______________
Должностным лицом Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики ______________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
по результатам проверки соблюдения лицензионных требований при
осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") _________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения, включая места нахождения территориально-обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской
деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество
(в случае если имеется), место жительства, данные документа,
удостоверяющего личность, места нахождения территориально-обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской
деятельности), проведенной на основании приказа Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "____"
_________ 20___ г. № _____________, выдано настоящее предписание.
По результатам проверки (акт проверки от "____" _______ 20___ г. № ___)
выявлены следующие нарушения: _____________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
С целью устранения выявленных нарушений предписывает устранить:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения
лицензионных требований)
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "___" _________
20___ г.
Об исполнении указанного предписания сообщить в письменной форме в
отдел лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, с
приложением документов, подтверждающих факт устранения выявленных
нарушений, в срок до "___" _________20___ г.
При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения
Вам предоставляется право обжаловать предписание в административном и (или)
судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на: _____________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) лица,
на которое возлагается ответственность)
Невыполнение в установленный срок настоящего предписания влечет
наложение ответственности в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Должностное лицо Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Предписание составлено в двух экземплярах, один экземпляр вручен
лицензиату (представителю лицензиата) _____________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица
или его уполномоченного представителя,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20__ г. _______________________________________
(подпись)
------------------------------------------------------------------