Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 05.02.2015 N 123 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
Зарегистрировано в Минюсте ЧР 27 марта 2015 г. № 2383
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 5 февраля 2015 г. № 123
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ОТ 20 АВГУСТА 2012 Г. № 1151 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 30 ноября 2012 г., регистрационный № 1367) (с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 13 марта 2013 г. № 430 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 12 мая 2013 г., регистрационный № 1538) следующие изменения:
в пункте 1:
в подпункте 1.12 слова "по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата" заменить словами "в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований";
в подпункте 1.14 слова "приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата" заменить словами "приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований";
в подпункте 1.15 слова "в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата" заменить словами ", приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований";
в подпункте 1.19 слова "документа, подтверждающего наличие" исключить;
заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 3), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение № 8), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение № 12), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу;
уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение № 13), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящему приказу;
уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение № 14), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящему приказу;
уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение № 15), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 8 к настоящему приказу;
заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 16), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 9 к настоящему приказу;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 19), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 10 к настоящему приказу;
предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 20), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 11 к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
И.о. министра здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Т.Г.БОГДАНОВА
Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Регистрационный номер: ____________________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
1.
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.
Вид обособленного объекта
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием почтового индекса)
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте
6.1. Аптечные организации
___ Аптека готовых лекарственных форм
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
___ Аптека производственная
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптечный пункт
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптечный киоск
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.2. Медицинские организации или учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе структурные подразделения
___ Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
___ Аптека производственная
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптека производственная правом изготовления асептических лекарственных препаратов
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптечный киоск медицинской организации
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптечный пункт медицинской организации
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
___ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ Амбулатория
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ Фельдшерский пункт
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ Фельдшерско-акушерский пункт
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
6.4. Индивидуальный предприниматель
___ Аптечный киоск
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптека готовых лекарственных форм
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
___ Аптечный пункт
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
6.5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
7.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ________ № ____________
9.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции с указанием почтового индекса)
Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _______ № ____________
Код подразделения ________________
Адрес налоговой инспекции ________
_________________________________
_________________________________
11.
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН):
12.
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Номер __________________________
Дата выдачи _____________________
Выдан ___________________________
(наименование органа, выдавший документ)
14.
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Документ-основание: ______________
Субъект (субъекты) права: __________
Вид права: _______________________
Объект права: _____________________
Бланк: серия ______ № ______________
15.
Контактный телефон
16.
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17.
Форма получения предоставленной лицензии
<*> на бумажном носителе лично
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа
18.
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении лицензии.
К заявлению прилагается опись документов.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель ________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "_____" _________ 20_____ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя _______________________________________, представил, а
(Ф.И.О.)
лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики принял нижеследующие документы для предоставления
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
2.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основание необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4.
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществления медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
5.
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
6.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
7.
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций);
- копия санитарно-эпидемиологического заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Документы сдал: ____________________ Документы принял: ____________________
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Регистрационный номер: ____________________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № __________, выданной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии
отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя или
изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
___ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (при
переименовании наименования улиц, сельских населенных пунктом, номеров
домов и другое);
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
___ <*> изменением наименования вида деятельности
___ <*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в которые
нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица/
Адрес места проживания (жительства) индивидуального предпринимателя
5.
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте)
Адрес: ___________________
Основание использования:
Вид обособленного объекта:
Аптека
Аптечный пункт
Аптечный киоск
Виды работ (услуг), осуществляемых на объекте: _________________________
Адрес: ____________________
Основание использования:
Основание изменения:
Вид обособленного объекта:
Аптека готовых лекарственных форм
Аптечный пункт
Аптечный киоск
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте: ___________________
7.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия ____________
№ _____________________
Адрес __________________
________________________
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ ______________________
Адрес __________________
________________________
9.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _______
Дата постановки на учет ______________________
Бланк: серия ____ № ____
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _______
Дата постановки на учет _______________________
Бланк: серия ____ № _____
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ________________
11.
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Выдан _________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) ____________________
Бланк: серия _________ № _________________________
Адрес ____________________________________________
12.
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН):
13.
Контактный телефон лицензиата
14.
Адрес электронной почты (при наличии)
15.
Форма получения предоставленной лицензии
<*> на бумажном носителе лично
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа
16.
___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.1
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)
_________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Виды работ (услуг) _________________________________
__________________________________________________
16.2
Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
17.
___ <*> изменением наименования вида деятельности
17.1
Виды деятельности
(сведения, подлежащие изменению)
(новые сведения)
18.
___ <*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
18.1
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих фармацевтическую деятельность
(сведения, подлежащие изменению)
(новые сведения)
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности прилагается опись документов.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель ________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"_____" _________ 20_____ г.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя _______________________________________, представил, а
(Ф.И.О.)
лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики принял от лицензиата нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
2.
Оригинал действующей лицензии на фармацевтическую деятельность на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии
4.
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций);
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
Документы сдал: ____________________ Документы принял: ____________________
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Регистрационный номер: ________________________ от "___" __________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
регистрационный № __________, выданной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________________ по ________________________________________
в связи с:
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому
адресу, не указанному в действующей лицензии
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии
1.
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица/
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.
Вид обособленного объекта
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (с указанием почтового индекса)
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте
6.1. Аптечные организации
___ Аптека готовых лекарственных форм
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
___ Аптека производственная
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
_____перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптечный пункт
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптечный киоск
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.2. Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения):
___ Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
___ Аптека производственная медицинской организации
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов медицинской организации
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптечный киоск медицинской организации
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
___ Аптечный пункт медицинской организации
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
___ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ Амбулатория
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ Фельдшерский пункт
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ Фельдшерско-акушерский пункт
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
6.4. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
6.5. Индивидуальные предприниматели
___ Аптека готовых лекарственных форм
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
___ Аптечный пункт
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
___ Аптечный киоск
___ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
___ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7. При намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
7.1.
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по новому адресу (реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
приложение № 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке)
7.2.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________
№ ________________________
№ бланка заключения: _______
7.3.
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Документ-основание: _______
Субъект (субъекты) права: __________________________
Вид права: ________________
Объект права: _____________
Бланк: серия ____ № ________
7.4.
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по новому адресу (реквизиты удостоверения о краткосрочном повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдано)
приложение № 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке)
8. При намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии
8.1.
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (реквизиты документов)
приложение № 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов)
8.2.
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
приложение № 3 к заявлению (характеристика помещений и оборудования)
8.3.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________
№ ________________________
№ бланка заключения: _______
9.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
10.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____ № ________
11.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
12.
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН):
13.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _________
Дата постановки ___________
Бланк: серия ______ № _______
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) __________________________
__________________________
14.
Контактный телефон
15.
Адрес электронной почты (при наличии)
16.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> на бумажном носителе лично
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа
--------------------------------
<*> нужное отметить
В лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Опись документов (Приложение № 1);
2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации
работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в
соответствии с заявленными видами работ и услуг (Приложение № 2);
3. Характеристика помещений и оборудования (Приложение № 3).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" _________ 20___ г.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат ___________________________________
(наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
в лице представителя _______________________________________, представил, а
(Ф.И.О.)
лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики принял от лицензиата нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.
Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг
5.
Характеристика помещений и оборудования
6.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
7.
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций);
- копия санитарно-эпидемиологического заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
Документы сдал: ____________________ Документы принял: ____________________
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения
о профессиональной подготовке специалистов
и о квалификации работников юридического лица
или индивидуального предпринимателя в соответствии
с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)
___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О.
и адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
N
п/п
Ф.И.О. сотрудника (полностью)
Сведения об образовании
(наименование образовательной организации, год окончания, № документа, специальность; наименование образовательной организации и даты прохождения дополнительного профессионального образования; сертификат - дата выдачи, специальность)
диплом
(№ диплома, наименование образовательной организации и когда выдан; специальность по диплому)
сертификат специалиста
(№ и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации и когда выдан)
1
2
3
4
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение № 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ХАРАКТЕРИСТИКА
помещений и оборудования
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
Адрес _____________________________________________________________________
(индекс, адрес объекта)
Принадлежность площади ____________________________________________________
(собственная или арендованная и др.)
Арендодатель ______________________________________________________________
Характеристика здания _____________________________________________________
(этаж, наличие отдельного входа)
Описание
Помещения <*>
Торговый зал
Для хранения лекарственных препаратов/ средств
Для хранения иных групп
Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность
Производственные помещения
Административно-бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего)
Документ, подтверждающий право использования оборудования
Ассистентская
Дистилляционная
Асептическая
Стерилизационная
Моечная
Другие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Расположение в здании
Площадь
Освещение
Отопление
Канализация
Водоснабжение
Вентиляция
Пол <**>
Стены <**>
Потолки <**>
Холодильное оборудование (марка, заводской N) <***>
Шкафы
Стеллажи
Поддоны
Термометры/
гигрометры (N, год поверки)
Средства малой механизации
Соблюдение сохранности лекарственных средств
Ф.И.О. и подпись руководителя _________________________________________
Телефон __________________________ телефакс ___________________________
Занимаемая площадь: общая _____________________________________________
Численность работников (общая): _______________________________________
В том числе сертифицированных провизоров _________ фармацевтов ________
--------------------------------
<*> - указать этаж, № комнаты, согласно плану БТИ, действующему на
момент представления документов
<**> - указать отделочный материал
<***> - указать конкретную марку холодильного оборудования и
температуру при его эксплуатации.
Приложение № 4
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Исх. № _________
от "___" ________ 20____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный № __________________ лицензии от "____" ________ 20____ г.,
представленной ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
6.
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _______ № _____________
Адрес: ___________________________
________________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _________________
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _________ № ___________
Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _________________
________________________________
_________________________________
10.
Контактный телефон, факс
11.
Адрес электронной почты (при наличии)
12.
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии <*>
<*> на бумажном носителе лично
<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> в форме электронного документа
--------------------------------
<*> нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________________, уведомляет
(документ, подтверждающий полномочия)
о намерении прекратить фармацевтическую деятельность с "__" _______ 20__ г.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
в случае назначения административного наказания
в виде административного приостановления деятельности
лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета
Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики",
вступившим в законную силу решением суда о назначении административного
наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата
от "___" _____________ 20___ г. № ________________ и приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "___"
____________ 20___ г. № ___________________________ приостановлено с "____"
____________ 20_____ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности № _______________, дата регистрации лицензии ________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если
имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Министр _____________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 6
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
по решению суда о привлечении лицензиата
к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета
Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики",
вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к
административной ответственности за неисполнение в установленный срок
предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от
"___" __________ 20___ г. № _____________________ и приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "___" ______
20___ г. № _____________________________ приостановлено с "____" __________
20___ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ _____, дата регистрации лицензии ______________, предоставленной ________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если
имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги при осуществлении фармацевтической
деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований): ______________________________________________________________
на срок исполнения вновь выданного предписания.
Министр _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 7
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
приостановленной в случае назначения
административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата
за грубое нарушение лицензионных требований
В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета
Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики"
в связи с:
<*> вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "___" _________ 20__ г. № _____;
<*> истечением срока административного приостановления деятельности
лицензиата приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики от "___" ________ 20__ г. № ________, возобновлено с
"__" _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № _____________, дата регистрации лицензии
____________, предоставленной ____________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности (в
отношении которых действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности возобновлено): _______________________________________________
--------------------------------
<*> Нужное указать
Министр (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 8
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
приостановленной в случае привлечения лицензиата
к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета
Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики от "___" ________ 20__ г. № _________ в связи с:
<*> истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом
предписания
<*> подписанием акта проверки, устанавливающего факт досрочного
исполнения вновь выданного предписания возобновлено с "___" __________ 20__
г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ _____________________, дата регистрации лицензии _______________________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя: _________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности (в
отношении которых действие лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности возобновлено):
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Нужное указать
Министр ____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Примечание. Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.
Приложение № 9
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Регистрационный номер: _____________________________ от _______________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата/копии лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности <*>
__________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес
места жительства индивидуального предпринимателя)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя: ______________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности № ___________ от ____________________, выданной ______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности <*>:
<__> на бумажном носителе лично
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
--------------------------------
<*> Нужное указать.
К заявлению о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно
приложению.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа
юридического лица,
индивидуальный предприниматель _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" __________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о выдаче дубликата/
копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат ___________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя _____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" ___________ 20__ г.
за № ________________________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/
копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление (нужное указать)
1.1.
Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
1.2.
Заявление о предоставлении копии лицензии
2.
Испорченный бланк лицензии на осуществление фармацевтической деятельности(в случае порчи лицензии)
3.
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
4.
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.
Документы сдал: ____________________ Документы принял: ____________________
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 10
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
Министерство здравоохранения Лицензиату
и социального развития
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, дом 17
тел./факс ___________________
______________ № ____________
На № __________ от __________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", постановлением Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики":
Отказать в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности № ______________ сроком действия с ___________ по ___________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
(полное и если имеется сокращенное, фирменное наименование лицензиата,
(фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
юридический адрес/место проживания индивидуального предпринимателя ________
___________________________________________________________________________
ИНН ________________________________ ОГРН _________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст. ___________ Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушение пункта(ов) _______________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081.
Министр ______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 11
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 05.02.2015 № 123
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований
от "__" ___________20__ г. № _______________
Должностным лицом Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
по результатам проверки соблюдения лицензионных требований при
осуществлении фармацевтической деятельности _______________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения, включая места нахождения территориально-обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления фармацевтической
деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места
нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления фармацевтической деятельности),
проведенной на основании приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики от "____" _________ 20___ г. № _____________,
выдано настоящее предписание.
По результатам проверки (акт проверки от "____" _______ 20___ г. № ___)
выявлены следующие нарушения: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
С целью устранения выявленных нарушений предписывает устранить:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения
лицензионных требований)
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ______ 20__ г.
Об исполнении указанного предписания сообщить в письменной форме в
отдел лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, с
приложением документов, подтверждающих факт устранения выявленных
нарушений, в срок до "___" _________20___ г.
При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения
Вам предоставляется право обжаловать предписание в административном и (или)
судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на: _____________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и (при наличии) отчество лица,
на которое возлагается ответственность)
Невыполнение в установленный срок настоящего предписания влечет
наложение ответственности в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Должностное лицо Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Предписание составлено в двух экземплярах, один экземпляр вручен
лицензиату (представителю лицензиата) _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или его уполномоченного представителя, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
"___" __________ 20__ г. ____________________
(подпись)
------------------------------------------------------------------