По датам

2015

Введите даты для поиска:

от
до

Полезное

Выборки

Приказ Минобразования ЧР от 20.03.2015 N 555 "О внесении изменений в приказ Министерства образования и молодежной политики Чувашской Республики от 28 января 2014 г. N 105"



Зарегистрировано в Минюсте ЧР 9 апреля 2015 г. № 2415
------------------------------------------------------------------

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ
от 20 марта 2015 г. № 555

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОТ 28 ЯНВАРЯ 2014 Г. № 105

В соответствии с Федеральным законом от 14 октября 2014 г. № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Федеральным законом от 31 декабря 2014 г. № 500-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" приказываю:
1. Внести в приказ Министерства образования и молодежной политики Чувашской Республики от 28 января 2014 г. № 105 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 12 февраля 2014 г., регистрационный № 1863) (далее - приказ) следующие изменения:
подпункт 1.7 пункта 1 изложить в следующей редакции:
"1.7. Уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление образовательной деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии или лицензиатом (приложение № 7).";
приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица) (приложение № 3) к приказу, изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуальных предпринимателей, за исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих образовательную деятельность непосредственно) (приложение № 4) к приказу, изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;
приложение № 7 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;
приложение № 20 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу;
приложение № 26 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 5 к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
3. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Министр
В.Н.ИВАНОВ





Приложение № 1
к приказу
Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 20.03.2015 № 555

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
образовательной деятельности
(для юридического лица)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности
I. В связи с:
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> реорганизацией юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии
у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких
реорганизованных юридических лиц;
<*> реорганизацией юридического лица в форме присоединения к ним
юридического лица при наличии лицензии у присоединяемого юридического лица;
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> прекращением реализации образовательных программ;
<*> изменением наименований образовательных программ, указанных в
приложении к лицензии;
<*> прекращением образовательной деятельности по одному или нескольким
адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом образовательной
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности.

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление

2
Оригинал действующей лицензии

3
Доверенность (в случае, если лицо подающее заявление и прилагаемые к нему документы не является руководителем организации)


II. В связи с осуществлением образовательной деятельности по адресу
места ее осуществления, не указанному в лицензии

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление

2
Копии правоустанавливающих документов в случае, если права на здания, строения, сооружения, помещения и территория (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) и сделки с ними не подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации

3
Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

4
Справка о наличии у профессиональной образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

5
Копия положения о филиале (в случае если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале)

6
Копия положения о структурном подразделении (в случае если в качестве лицензиата выступает организация, осуществляющая обучение, структурное подразделение которой осуществляет реализацию образовательных программ)

7
Представление религиозных организаций - учредителей образовательных организаций (в случае если такие религиозные организации входят в структуру централизованных религиозных организаций, - представления соответствующих централизованных религиозных организаций), а также копии документов, подтверждающих размещение духовной образовательной организации в помещениях, находящихся на праве собственности или ином законном основании у ее учредителя, для осуществления образовательной деятельности по образовательным программам (при наличии таких помещений)

8
Доверенность (в случае, если лицо подающее заявление и прилагаемые к нему документы не является руководителем организации)

9
Оригинал действующей лицензии


III. В связи с реализацией новых образовательных программ, не указанных
в лицензии

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление

2
Копии правоустанавливающих документов в случае, если права на здания, строения, сооружения, помещения и территория (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) и сделки с ними не подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации

3
Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

4
Копии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ

5
Справка о педагогических и научных работниках

6
Справка о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов

7
Справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды (при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий)

8
Справка о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

9
Копия договора, заключенного лицензиатом в соответствии с частью 5 статьи 82 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", подтверждающего наличие условий для реализации практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования и фармацевтического образования (при наличии образовательных программ)

10
Копия договора между организациями, осуществляющими образовательную деятельность, участвующими в сетевой форме реализации образовательных программ (при наличии образовательных программ)

11
Копии программ подготовки (переподготовки) водителей автомототранспортных средств, трамваев и троллейбусов, согласованных с Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации (при наличии образовательных программ)

12
Представление религиозных организаций - учредителей образовательных организаций (в случае если такие религиозные организации входят в структуру централизованных религиозных организаций, - представления соответствующих централизованных религиозных организаций), сведения о квалификации педагогических работников духовных образовательных организаций, имеющих богословские степени и богословские звания (в случае если в качестве лицензиата выступает духовная образовательная организация), а также копии документов, подтверждающих размещение духовной образовательной организации в помещениях, находящихся на праве собственности или ином законном основании у ее учредителя, для осуществления образовательной деятельности по образовательным программам (при наличии таких помещений)

13
Копия положения о филиале (в случае если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале)

14
Копия положения о структурном подразделении (в случае если в качестве лицензиата выступает организация, осуществляющая обучение, структурное подразделение которой осуществляет реализацию образовательных программ)

15
Доверенность (в случае, если лицо подающее заявление и прилагаемые к нему документы не является руководителем организации)

16
Оригинал действующей лицензии


IV. В связи с осуществлением образовательной деятельности в филиале, не
указанном в лицензии

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление

2
Копии учредительных документов юридического лица

3
Копии правоустанавливающих документов в случае, если права на здания, строения, сооружения, помещения и территория (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) и сделки с ними не подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации

4
Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

5
Копии документов, подтверждающих наличие условий для питания и охраны здоровья обучающихся, а для образовательной организации - сведения о наличии помещения с соответствующими условиями для работы медицинских работников

6
Копии разработанных и утвержденных организацией, осуществляющей образовательную деятельность, образовательных программ

7
Справка о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

8
Справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды (при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий)

9
Копия договора, заключенного лицензиатом в соответствии с частью 5 статьи 82 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", подтверждающего наличие условий для реализации практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования и фармацевтического образования (при наличии образовательных программ)

10
Копии программ подготовки (переподготовки) водителей автомототранспортных средств, трамваев и троллейбусов, согласованных с Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации (при наличии образовательных программ)

11
Представление религиозных организаций - учредителей образовательных организаций (в случае если такие религиозные организации входят в структуру централизованных религиозных организаций, - представления соответствующих централизованных религиозных организаций), сведения о квалификации педагогических работников духовных образовательных организаций, имеющих богословские степени и богословские звания (в случае если в качестве лицензиата выступает духовная образовательная организация), а также копии документов, подтверждающих размещение духовной образовательной организации в помещениях, находящихся на праве собственности или ином законном основании у ее учредителя, для осуществления образовательной деятельности по образовательным программам (при наличии таких помещений)

12
Копия положения о филиале (в случае если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале)

13
Доверенность (в случае, если лицо подающее заявление и прилагаемые к нему документы не является руководителем организации)

14
Оригинал действующей лицензии


Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата __________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ____________________________
М.П. Количество листов _____________________

   --------------------------------

<*> нужное указать.

Примечание.
1. Копии документов, предусмотренные пунктами 2, 5 - 7 раздела II,
пунктами 2, 9, 10, 12 - 14 раздела III, пунктами 2, 3, 5, 9, 11, 12 раздела
IV описи документов представляются засвидетельствованными в нотариальном
порядке или с предъявлением оригинала.
2. В описи документов подлежат заполнению необходимые разделы. В
графах, не подлежащих заполнению, ставится знак "-".
3. Представляется оригинал действующей лицензии на бумажном носителе
или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной
подписью.





Приложение № 2
к приказу
Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 20.03.2015 № 555

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
образовательной деятельности
(для индивидуальных предпринимателей,
за исключением индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих
образовательную деятельность
непосредственно)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности

I. В связи с:
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его
личность;
<*> прекращением реализации образовательных программ;
<*> изменением наименований образовательных программ, указанных в
приложении к лицензии;
<*> прекращением образовательной деятельности по одному или нескольким
адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
<*> изменением адреса места осуществления индивидуальным предпринимателем
образовательной деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление

2
Оригинал действующей лицензии

3
Доверенность (в случае, если лицо подающее заявление и прилагаемые к нему документы не является индивидуальным предпринимателем)


II. В связи с осуществлением образовательной деятельности по адресу
места ее осуществления, не указанному в лицензии

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление

2
Копии правоустанавливающих документов в случае, если права на здания, строения, сооружения, помещения и территория (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) и сделки с ними не подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации

3
Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

4
Справка о наличии у индивидуального предпринимателя по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

5
Доверенность (в случае, если лицо подающее заявление и прилагаемые к нему документы не является индивидуальным предпринимателем)

6
Оригинал действующей лицензии


III. В связи с реализацией новых образовательных программ, не указанных
в лицензии

№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление

2
Копии правоустанавливающих документов в случае, если права на здания, строения, сооружения, помещения и территория (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) и сделки с ними не подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации

3
Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

4
Копии разработанных и утвержденных индивидуальным предпринимателем образовательных программ

5
Справка о педагогических и научных работниках

6
Справка о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов

7
Справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды (при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий)

8
Справка о наличии у индивидуального предпринимателя по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья

9
Копия договора между организациями, осуществляющими образовательную деятельность, и (или) индивидуальными предпринимателями, участвующими в сетевой форме реализации образовательных программ (при наличии образовательных программ)

10
Копии программ подготовки (переподготовки) водителей автомототранспортных средств, трамваев и троллейбусов, согласованных с Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации (при наличии образовательных программ)

11
Доверенность (в случае, если лицо подающее заявление и прилагаемые к нему документы не является индивидуальным предпринимателем)

12
Оригинал действующей лицензии


Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата __________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ____________________________
М.П. Количество листов _____________________

   --------------------------------

<*> нужное указать.

Примечание.
1. Копии документов, предусмотренные пунктом 2 раздела II, пунктами 2
и 9 раздела III описи документов представляются засвидетельствованными в
нотариальном порядке или с предъявлением оригинала.
2. В описи документов подлежат заполнению необходимые разделы. В
графах, не подлежащих заполнению, ставится знак "-".
3. Представляется оригинал действующей лицензии на бумажном носителе
или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной
подписью.





Приложение № 3
к приказу
Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 20.03.2015 № 555

Приложение № 7
к приказу
Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 28.01.2014 № 105

Соискателю лицензии/Лицензиату

Уведомление
о возврате заявления о предоставлении (переоформлении)
лицензии на осуществление образовательной деятельности
и прилагаемых к нему документов, представленных
соискателем лицензии или лицензиатом

В соответствии с частью 12 статьи 91 Федерального закона от 29 декабря
2012 г. № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (далее -
Федеральный закон № 273-ФЗ), частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от
4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
(далее - Федеральный закон № 99-ФЗ), Положением о лицензировании
образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 (далее - Положение),
Министерство образования и молодежной политики Чувашской Республики,
рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии или лицензиата)
документы (входящий регистрационный № ______ от "___" _____ 20___ г.),
уведомляет о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии
на осуществление образовательной деятельности и прилагаемых к нему
документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона № 99-ФЗ:
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона № 99-ФЗ:
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 12 статьи 91 Федерального закона № 273-ФЗ:
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1
экз.

Должность лица,
подписавшего уведомление И.О.Фамилия

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

   --------------------------------

<*> нужное указать.





Приложение № 4
к приказу
Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 20.03.2015 № 555

Приложение № 20
к приказу
Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 28.01.2014 № 105

СПРАВКА
о педагогических и научных работниках

___________________________________________________________________________
наименование лицензиата
___________________________________________________________________________
наименование филиала лицензиата
(при лицензировании новых образовательных программ в филиале)

Раздел 1. Общие сведения о кадровом обеспечении
образовательной деятельности

№ п/п
Характеристика кадрового обеспечения
Число работников
1
2
3
1.
Педагогические и научные работники - всего


из них:

1.1.
штатные педагогические и научные работники, за исключением совместителей

1.2.
педагогические и научные работники, работающие на условиях внутреннего совместительства

1.3.
педагогические и научные работники, работающие на условиях внешнего совместительства

1.4.
педагогические и научные работники, работающие на условиях почасовой оплаты труда

2.
Из общей численности работников (из строки 1):

2.1.
лица, имеющие ученую степень доктора наук и (или) ученое звание профессора

2.2.
лица, имеющие ученую степень кандидата наук и (или) ученое звание доцента

2.3.
лица, имеющие почетное звание при отсутствии ученой степени и ученого звания

2.4.
лица, имеющие стаж практической работы по профилю преподаваемого учебного предмета, дисциплины (модуля)

2.5.
лица, имеющие высшую квалификационную категорию

2.6.
лица, имеющие первую квалификационную категорию

2.7.
лица, имеющие высшее образование

2.8.
лица, имеющие среднее профессиональное образование, за исключением лиц, указанных в строке 2.9

2.9.
лица, имеющие среднее профессиональное образование, - мастера производственного обучения

2.10.
лица, не имеющие профессионального образования


Примечания. 1. Графа "Число работников" заполняется с указанием
фактического числа педагогических работников и количества занятых ими
ставок (долей ставок).
2. В строке 2.1:
для направлений подготовки (специальностей) в области культуры и
искусства, архитектуры и соответствующих направлений подготовки
(специальностей) в области образования и педагогики учитываются лица,
имеющие почетные звания;
для направлений подготовки (специальностей) в области физической
культуры и спорта и соответствующих направлений подготовки (специальностей)
в области образования и педагогики учитываются лица, имеющие почетные
спортивные звания и спортивные звания, почетные звания.
3. При лицензировании образовательной деятельности учреждений
профессионального религиозного образования (духовных образовательных
организаций) учитываются лица, имеющие богословские степени и богословские
звания.
4. Лица, имеющие одновременно ученые степени и ученые звания
(богословские степени и богословские звания), учитываются один раз.

Раздел 2. Кадровое обеспечение образовательной деятельности
по заявленным к лицензированию образовательным программам

№ п/п
Уровень образования, вид образования, специальность, направление подготовки, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом
Характеристика педагогических и научных работников
фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию
какую образовательную организацию окончил, специальность (направление подготовки) по документу об образовании и (или) о квалификации
ученая степень, ученое (почетное) звание, квалификационная категория
общий стаж работы
основное место работы, должность
условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное)
в т.ч. педагогической работы
всего
в т.ч. по указанному предмету, дисциплине, (модулю)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.
Уровень образования, вид образования, специальность, направление подготовки, профессия








Предметы, дисциплины (модули):







2.
Уровень образования, вид образования, специальность, направление подготовки, профессия








Предметы, дисциплины (модули):








Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования
предметы (модули) не указываются.

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

______________________________________ ____________________________________
Должность руководителя подпись
организации, фамилия, имя, отчество
(при наличии) осуществляющей
образовательную деятельность
/Индивидуальный предприниматель





Приложение № 5
к приказу
Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 20.03.2015 № 555

Приложение № 26
к приказу
Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 28.01.2014 № 105

В Министерство образования
и молодежной политики
Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении дубликата <*>/копии лицензии
на осуществление образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии и(или) приложения № ___________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ___________ и дата регистрации лицензии _________________
В связи с _________________________________________________________________
(указывается основание утеря или порча <**>)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
(заполняется в случае предоставления дубликата) ___________________________

Руководитель юридического лица/ _______________ ___________________________
Индивидуальный предприниматель (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

Дата подачи заявления "____" ____________ 20___ г.

   --------------------------------

<*> за предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная
пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской
Федерации
<**> в случае порчи прикладывается испорченный бланк лицензии
(приложения к лицензии).


------------------------------------------------------------------